Spondilita anchilozanta este o boala inflamatoare cronica care intereseaza predominant coloana vertebrala, dar si articulatiile periferice, caracteristica majora a bolii fiind afectarea precoce a articulatiilor sacroiliace.
Deseori pacientii cu spondilita dezvolta si manifestari extraarticulare: uveita, afectarea tractului gastrointestinal, afectare cardiovasculara, pulmonara sau renala.
Evaluare clinica si factori care influenteaza decizia terapeutica
Diagnosticul spondilitei anchilozante se face conform criteriilor modificate New YorK 1984
Publicitate
a. durere lombara joasa si redoare matinala de peste 3 luni care se amelioreaza cu efortul si nu dispare in repaus,
b. limitarea miscarii coloanei lombare in plan sagital si frontal,
c. limitarea expansiunii cutiei toracice,
d.1. sacroiliita unilaterala grad 3-4,
d.2. sacroiliita bilaterala grad 2-4
Diagnosticul cert de spondilita anchilozanta presupune prezenta criteriului imagistic (radiologic, RMN) asociat cel putin unui criteriu clinic
Factori de prognostic sever sunt considerati: afectarea coxofemurala, irita, sindromul inflamator, limitarea mobilitatii coloanei lombare, oligoartrita, dactilita, debutul juvenil al bolii.
Ia meta-analiza studiilor clinice control-randomizate, Ib studii clinice control randomizate,
IIa studii clinice controlate,IIb terapie cvasiexperimentala
III studii descpriptive (comparative, de corelatie,caz control)
IV raportari , opinia/experienta clinica ale expertilor
Tratamentul spondilitei anchilozante trebuie ghidat in functie de1,2:
a. Manifestari clinice actuale ale bolii (axiale, periferice, extraarticulare)
b. Simptomatologia pacientului si factori de prognostic
– activitatea bolii/inflamatie
– durerea
– nivel de functionalitate/dizabilitate
– afectarea articulatiilor coxofemurale, anchilozele la nivelul coloanei
c. factori individuali (sex, varsta, comorbiditati, medicatie concomitenta)
d. dorintele si expectativele pacientului
2. Monitorizarea activitatii bolii include: istoricul, parametrii clinici, teste de laborator.
(…) metode imagistice in functie de prezentarea clinica conform setului de recomandari ASAS. Frecventa monitorizarilor depinde de simptomatologia pacientului, severitatea bolii, tratament.
3. Managmentul optimal impune o combinatie a masurilor nonfarmacologice cu cele farmacologice.
4. Metodele nonfarmacologice includ : educatia pacientului, exercitii fizice regulate, terapie fizicala individuala sau in grup.
5. AINS sunt medicamentele de prima linie pentru ameliorarea durerii, a redorii .La cei cu risc gastrointestinal se vor asocia protectoare gastrice sau se va opta pentru AINS COX2specifice
6. Analgezice de tipul paracetamolului sau derivatilor de opioizi vor fi luate in considerare la cei la care AINS sunt insuficiente, prost tolerate sau contraindicate.
7. Nu se recomanda folosirea corticosteroizilor pe cale sistemica pentru formele axiale. Injectarea de corticosteroizi in structurile articulare inflamate poate aduce beneficii.
8. Nici un DMARDs nu s-a dovedit eficace pentru tratamentul formelor axiale. Sulfasalazina este recomandata pentru tratamentul artritelor periferice.
9. Terapia anti TNFalpha este recomandata pacientilor cu activitate intensa persistenta a bolii in pofida tratamentelor conventionale mentionate anterior.
10. Artroplastia de sold trebuie luata in considerare la pacienti cu durere refractara, dizabilitate, leziuni radiologice avansate indiferent de varsta. Terapia chirurgicala la nivelul coloanei trebuie luata in considerare in cazuri selectionate
Algoritm de tratament al spondilitei anchilozante forma axiala
In opinia expertilor in cazul artritelor, entezitelor poate fi utila adminstrarea locala a corticosteroizilor conform celor mentionate mai sus
Metode de tratament
1. Exercittul fizic (nivel de indicatie IIa)
Revizuirea a sase studii clinice randomizate arata ca exercitiul fizic la domiciliu (nivel de evidenta IIa) amelioreaza functionalitatea pe termen scurt comparativ cu lipsa oricarei interventii terapeutice 1,2:. Sunt recomandate mentinerea unei posturi corecte, miscari frecvente ale capului si gatului, dormitul pe pat tare, statul pe burta timp de 20 min inainte de culcare si la trezire.
Exercitiile fizice trebuie sa insumeze 2-3 ore/saptamana, inotul fiind considerat cel mai util16. Exercitiile fizice cu indrumator nu au determinat ameliorare semnificativa a durerii comparativ cu cele individuale, dar terapia de grup amelioreaza evaluarea globala
1.2.Terapia balneara (nivel de indicatie Ib) determina ameliorari pe termen scurt,
fiind cost-eficienta. Este greu de comparat eficienta diferitelor masuri terapeutice, studiile avand criterii diferite de evaluare.
1.3.Masurile educative au avut beneficii pe termen scurt asupra unor indici
subiectivi (anxietate, motivarea pacientului), fara efect asupra durerii, fiind insa
considerate cost-eficiente.
1.4.Nu exista consens asupra masurilor de modificare a stilului de viata, cu exceptia opririi fumatului.
Terapia farmacologica
1. Antiinflamatoarele non-steroidiene
Indicatie
AINS au fost primele si pentru mult timp singurele medicamente folosite in tratamentul paciettilor cu spondilita. Administrate pe termen scurt amelioreaza durerea lombara, articulara si functionalitatea (nivel de evidenta Ib)
Ce tip de AINS alegem?
Nu exista nici un studiu care sa ateste o eficacitate superioara a unui AINS asupra celorlalte. Cele mai utilizate AINS sunt indometacinul, naproxenul, ibuprofenul, diclofenacul, meloxicamul, iar dintre coxibi-celecoxibul si etoricoxib.
Coxibii au eficacitate similara AINS clasice pe durerea vertebrala, neexistand studii clinice randomizate specifice pe manifestarile periferice.
In alegerea intre AINS se va tine cont de factori individuali ai pacientului (afectiuni gastrointestinale, astm, afectiuni hepatice, insuficienta renala, boli cardiovasculare)
Cum se administreaza AINS?
AINS va fi administrat seara pentru ameliorarea simptomatologiei nocturne. Se prefera AINS cu T1/2 lung. Se recomanda reevaluare la 6 saptamani a dozelor, compliantei, tolerantei
Cat timp se administreaza AINS?
Exista inca dispute daca AINS trebuie admistrate la nevoie sau a la long, administrarea de durata fiind grefata de multe dintre efectele secundare ale AINS. Studii recente cu celecoxib folosit zilnic timp de 2 ani au aratat incetinerea bolii prin diminuarea progresiei radiologice a sindesmofitelor. (Wanders, 2005)
2. Analgezicele de tipul paracetamolului, opioidelor pot fi luate in considerare pentru ameliorarea simptomatologiei la pacienti la care AINS sunt contraindicate/prost tolerate/ineficiente. Este recomandata evitarea opioidelor puternice (morfina, petidina) datorita riscului de dependenta. Opioidele slabe sau combinatia opioide-paracetamol nu si-a dovedit superioritatea fata de paracetamol, fiind in plus grefata de multe efecte secundare
3. Corticoterapia – nu exista studii clinice randomizate care sa evalueze utillizarea per os a corticosteroizilor.
In opinia expertilor, administrarea locala a corticosteroizilor poate fi utila pentru remiterea entezitelor (nivel de evidenta Ib). De asemenea administrarea sub forma injectarilor intra sau periarticulara in articulatiile sacroiliace sau periferice poate fi benefica.
Pentru articulatiile mici sunt preferate hidrocortizonul si prednisolonul, pentru articulatiile mari sunt de preferat triamcinolonul si metilprednisolonul. Trebuie luat in considerare riscul de ruptura tendinoasa .
Publicitate
Pulsterapia cu metilprednisolon poate fi utila in cazurile severe, refractare (nivel de evidenta IV)
4 . Medicamentele ce modifica evolutia bolilor reumatice-DMARDs
Putine dintre DMARDs folosite in poliartrita reumatoida si-au dovedit cu adevarat eficacitatea in tratamentul spondilitei anchilozante
A. Sulfasalazina
Este cel mai folosit DMARDs, cu nivel de indicatie Ia in tratamentul formei periferice.
Nu influenteaza evolutia formelor axiale, iar pentru entezopatii are clasa de indictatie IV
Unele studii raporteaza o incidenta redusa a recurentei uveitei la folosirea sulfalazinei pe perioade indelungate 19,20.
Doza eficienta de sulfasalazina este de 2-3g/zi oral, tratamentul fiind initiat cu 500mg/zi si crescut progresiv pana la doza eficienta.
Sulfasalazina este bine tolerata. Reactiile adverse care pot aparea sunt: intoleranta digestiva (greata,varsaturi, dureri abdominale), citoliza hepatica, anomalii hematologice
(leucopenie, trombopenie, agranulocitoza, anemie aplastica, hemoliza-subiectii cu deficit de G6-PD), rash cutanat. Acestea impun o monitorizare riguroasa a tratamentului prin hemograma si transaminaze la interval de 2-4 saptamani in primele 3 luni, ulterior la 3 luni.
B. Metotrexatul
Studiile nu au aratat un beneficiu semnificativ la pacientii tratati cu metotrexat ± AINS fata de grupul control21. Poate fi considerat o a doua optiune, dupa sulfasalazina, pentru afectarea periferica din spondilite (nivel de evidenta IIb)
Se pot folosi doze de 7,5-25mg/sapt oral sau injectabil. Reactiile adverse cele mai frecvente sunt: intoleranta digestiva, cresterea enzimelor hepatice, anomalii hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie), reactii cutaneomucoase (rash cutanat, aftoza bucala , alopecie), pulmonare (dispnee, tuse, fibroza pulmonara) si renale (la doze mari poate determina insuficienta renala acuta prin precipitarea in tubi).
Acestea impun monitorizare lunara TGO, TGP, hemograma si creatinina in primele 6 luni, apoi la 1-2 luni , radiografie pulmonara la inittierea terapiei apoi la un an/in functie de simptomatologia pacientilor. Administrarea concomitenta a acidului folic 1mg/zi in zilele fara Metotrexat, scade toxicitatea acestuia.
C. Alte DMARDs
Pentru Ciclosporina, Azatioprina, Ciclofosfamida rezultatele studiilor nu au fost concludente, avand nivel de evidenta IV dupa recomandarile ASAS
Hidroxicloroquina nu are studii in ceea ce priveste eficienta asupra afectarii articulare, desi exista studii izolate referitor la utilizarea acesteia la pacientii cu uveita.
Un singur studiu randomizat placebo controlat a testat eficacitatea Leflunomide pe afectarea perifericap fara a dovedi un beneficiu semnificativ fata de placebo.
D. Bisfosfonati – Pamidronatul
Studii comparative relateaza ameliorarea statusului functional si a durerii axiale, mai ales la folosirea dozelor mari ( 60mg iv versus 10mg iv) – nivel de evidenta III2. Beneficiul la nivelul articulatiilor periferice nu a fost dovedit23 .
E. Talidomida
Exista doua studii ce au evidentiat o ameliorare semnificativa a statusului functional si durerii axiale, fara insa a inregistra beneficii si la nivelul afectarii periferice – nivel de evidenta III2. Balanta intre beneficiu si toxicitate (ameteala, cefalee, greata, neuropatie potential ireversibila, potential teratogen) face ca talidomida sa nu fie o optiune uzuala24.
Terapia biologica – Inhibitorii de TNFα
Studii de imunohistochimie au demonstrat ca citokina majora care intretine procesul inflamator cronic in spondilita este TNFα, la fel ca in poliartrita reumatoida, ceea ce a dus la incercarea utilizarii terapiei anti TNF si la pacientii cu spondilita.
In baza studiilor clinice, care au evidentiat o ameliorare rapida, semnificativa si de durata a simptomatologiei si statusului functional, patru tipuri de inhibitori de TNFα sunt actual aprobati pentru utilizare la pacientii cu spondilitai (nivel de evidenta Ib): Infliximab si Etanercept -2003, Adalimumab -20061, 2,32, Golimumab – 200941
A. Scheme terapeutice
Infliximab 5mg/kg perfuzie iv lenta la 0,2,6, apoi 6-8 saptamani
Etanercept 25mg sc. de 2 ori pe saptamana sau 50mg sc o data /sapt
Adalimumab 40mg sc la 2 saptamani.
Golimumab 50mg sc o data/luna
Efectele clinice se instaleaza rapid ( 2 saptamani).. Intreruperea terapiei este urmata frecvent de recaderi. Nu exista inca date suficiente care sa precizeze durata optima a tratamentului .
Pentru Golimumab: datele disponibile sugereaza ca raspunsul clinic se obtine de obicei intre 12 si 14 saptamani de tratament (dupa 3-4 doze).
Este cunoscut faptul ca in poliartrita reumatoida asocierea unui DMARDs (de regula metotrexat) creste eficacitatea terapiei biologice. La pacientii cu spondilita studiile nu au aratat nici un beneficiu al acestei asocieri .
B. Indicatiile terapiei biologice conform protocoalelor terapeutice privind utilizarea acesteia in SA1,9
1. Diagnostic cert de spondilita – conform criteriilor modificate New – York 1984
a) durere lombara joasa si redoare matinala de peste 3 luni care se amelioreaza cu efortul si nu dispare in repaus
b) limitarea miscarii coloanei tn plan sagital si frontal
c) limitarea expansiunii cutiei toracice
d) sacroiliita unilaterala gradul 3-4 sau bilaterala gr 2-4
Diagnosticul cert de spondilita anchilozanta presupune prezenta criteriului imagistic (radiologic, RMN) asociat cel putin unui criteriu clinic
2.Boala activa si severa
a. BASDAI ≥ 6 de cel putin 4 saptamani,
b. VSH>28mm/h,
c. proteina C reactiva > 20 mg/l sau de 3 ori valoarea normala (determinata cantitativ, nu se admit evaluari calitative sau semicantitative).
3. Esecul terapiilor traditionale:
a. cel putin 2 AINS administrate continuu cel putin 3 luni fiecare, la doze maxim recomandate sau tolerate pentru pacientii cu forme axiale. Pacientii cu afectare axiala nu au nevoie de DMARD (sulfasalazina) inainte de terapia biologica
b. AINS si sulfasalazina in formele periferice, cel putin 4 luni de tratament la doze maxim tolerate (3g/zi)
c. raspuns ineficient la cel putin o administrare de corticosteroid injectabil local in artritele periferice si /sau entezitele active, daca este indicata.
4. Prezenta afectarilor articulatiilor coxofemurale si a manifestarilor extraarticulare reprezinta factori aditionali ce permit administrarea terapiei anti TNF la un scor mai mic de activitate al bolii cu un BASDAI ≥4
C. Contraindicatiile terapiei biologice
1. pacienti cu infectii severe precum: stare septica, abcese, tuberculoza activa, infectii oportuniste; artrite septice pe o articulatie nativa sau protezata in ultimele 12 luni
2. pacienti cu insuficienta cardiaca congestiva severa (NYHA clasa III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, golimumab, la proteine murine sau la oricare dintre excipientii produsului folosit;
4. readministrarea dupa un interval liber de peste 16 saptamani (in cazul DCI infliximabum);
5. administrarea concomitenta a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alaptarea;
7. copii cu varsta intre 0-17 ani (in cazul DCI infliximabum si DCI adalimumabum);
8. afectiuni maligne exceptand carcinomul bazocelular si neoplazii diagnosticate si tratate cu peste 10 ani in urmi; avizul oncologului este obligatoriu.
9. pacienti cu lupus sau sindroame asemanatoare lupusului;
10. orice contraindicatii recunoscute ale blocantilor de TNF α;
11. Blocantii TNF se evita la pacientii cu infectie cronica VHB datorita posibilitatii reactivarii virale si se folosesc cu prudenta la cei cu infectie cronica VHC, cu avizul si recomandarea terapeutica a medicului hepatolog/boli infectioase si cu monitorizare atenta.
D. Monitorizarea eficacitatii
Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atata vreme cat pacientul raspunde la terapie (indeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) si nu dezvolta reactii adverse care sa impuna oprirea terapiei. Evaluarea raspunsului la tratament se face initial la 12 saptamani de tratament efectiv si ulterior la 24 saptamani.
Sursa: old.ms.ro
Publicitate